Удлинение ног

Разница в длине ног – серьезный физический недостаток, который уродует больного и его походку. Существующая патология часто носит прогрессирующий характер и всегда становится причиной вторичных деформаций позвоночника, таза, смежных суставов и суставов противоположной конечности, что сопровождается нарушением биомеханических условий их функционирования и перегрузкой здоровой конечности.

Кроме этого, наличие косметического дефекта при разнице длины ног часто ведет к отрицательной самооценке внешности и возникновению нередко депрессивных расстройств, а депрессия - одна из наиболее значимых причин заболеваемости и инвалидности. В результате сочетания этих составляющих имеет место серьезный регресс качества жизни больного и его ближайшего окружения.

Проблема уравнивания длины ног является чрезвычайно важной и имеет не только выраженную медицинскую, но и социальную значимость. В норме у здорового человека может наблюдаться разница в длине ног до 0,5 см, которая никак не отражается на походке и состоянии смежных суставов и суставов противоположной конечности и не требует применения каких-либо ортопедических изделий. 

Нарушение походки возникает при разнице в длине ног уже в 1 см. Наиболее бросающимся в глаза проявлением значительного укорочения конечности является хромота. Каждый раз при опоре на укороченную ногу больной переносит на нее всю тяжесть тела, и, так как нога оказывается короче, туловище опускается до тех пор, пока пораженная конечность не встретит сопротивления со стороны опоры. Такую походку называют «падающей хромотой». Она обусловлена тем, что период опоры на укороченную ногу более длителен, больной задержи-вается при опоре на нее несколько дольше, чем при опоре на здоровую ногу, что ведет к изменению ритма походки.

Разница в длине ног сопровождается приспособительными изменениями в осанке. При этом в поясничном отделе позвоночника наблюдаются начальные проявления компенсаторной сколиотической деформации, которые при невыраженном укорочении даже до 1,5 см могут не тревожить пациента и он часто вообще не подозревает о существовании проблемы. Однако уже при такой, казалось бы, незначительной асимметрии в длине конечностей, возможно возникновение болей в тазобедренных и коленных суставах. Они обусловлены тем, что суставы находится в биомеханически неблагоприятных условиях функционирования с неполноценным покрытием головки бедра вертлужной впадиной вследствие наклона таза в сторону укороченной конечности. Кроме того, может возникать компенсаторное вальгусное отклонение голени и эквинусная установка стопы пораженной конечности. Для профилактики этих неблагоприятных последствий пациенты должны пользоваться ортопедической обувью, что выполняется ими с неохотой или не выполняется вовсе, как по причине неудобства ортопедических приспособлений, так и по косметическим соображениям, поэтому возможно прогрессирование изменений в позвоночнике и смежных суставах, которые приобретают стойкий характер.

Считается, что укорочение до 3 см не требует оперативной коррекции, под которой хирурги понимают различные вмешательства по удлинению укороченного сегмента. Однако многие ортопеды считают, что при разнице в длине нижних конечностей уже более 1см и наличии симптоматики, которая ухудшает качество жизни пациента, показано уравнивание длины ног, так как только при достижении одинаковой длины сегментов нижних конечностей возможно возвращение нормальной походки и адекватного функционирования анатомических структур.

В своей практике я максимально удлинял укороченную голень пациенту на 15 см, а бедро – на 14 см.

Методика удлинения.

Революция в лечении укорачивающих деформаций конечностей связана с именем Г.А. Илизарова, который в 1950-х г. изобрел и внедрил в практику аппарат собственной конструкции и установил, что напряжение растяжения, возникающее в тканях конечности при дистракции(удлинении) костных фрагментовподдерживает рост кости между ними.Поэтому аппарат Илизарова всегда применяли и применяют при удлинении укороченных сегментов, а сам аппарат используется для лечения огромного спектра заболеваний.

В настоящее время известно большое количество аппаратов для удлинения конечностей (например, аппараты Lambotte, Wagner, Hoffmann, Hoffann–Vidal, Гудушаури, Волкова–Оганесяна и др). Среди них аппарат Илизарова имеет ряд неоспоримых преимуществ, к которым относятся высокая управляемость процессом дистракции, возможность одноэтапной коррекции многоплоскостных деформаций сегментов конечностей, а также удлинение сегмента за один этап на 15–20% от его первоначальной длины (рис.1).

рентген до лечения	после операции	после снятия аппаратов	ноги до и после лечения
Рис.1. Пациентка С., 17 лет. Исправление формы ног с одновременным удлинением голеней на 3 см.

Темп дистракции (удлинения) составляет в день 1 мм (по 0,25 мм 4 раза) и зависит от индивидуальной переносимости процедуры пациентами. После 3 см удлинения из-за возникновения болей темп дистракции  может быть снижен до 0,5-0,75 мм в день с возможными перерывами на 1-2 дня. Из-за этого средние сроки лечения составляют: удлинение на 3 см достигается за 4-5 месяцев ходьбы с аппаратами Илизарова, на 5 см –  6-7 месяцев и т.д. (рис. 2).

до лечения	в аппаратах	после снятия аппаратов
Рис 2. Пациентка М., 36 лет. Удлинение голеней на 5 см с целью увеличения роста

Длительность восстановительного лечения после снятия аппаратов напрямую зависит от величины удлиненного сегмента и варьирует от 1 месяца до 4-5 месяцев. Для сокращения сроков лечения возможно удлинение сегмента на двух уровнях, т.е. выполняется билокальное дистракционное удлинение. К примеру, при билокальном удлинении большеберцовой кости возможно увеличение темпа дистракции до 1,5 мм в сутки, две трети из которых приходится на дистракцию в проксимальной зоне остеотомии и одна треть – в дистальной.

Весь период лечения удлинение включает два этапа: первый – удлинение (дистракция) и второй – фиксация (прекращение удлинения). Во время фиксации происходит перестройка регенерата в функционально оформленную кость. При этом высокий темп дистракции (2-3 мм в день) приводит замедленному костеобразованию, невритам, ограничениям функции суставов контрактуры и вывихам в смежных суставах, постоянному болевому синдрому, что приводит к ограничению двигательной активности пациента. В результате перестройка костного регенерата замедляется. А низкий темп дистракции может привести к преждевременному сращению фрагментов конечности.

У детей и подростков после уравнивания длины в ряде случаев со временем больная конечность в силу продолжающегося нормального роста здоровой ноги начинает отставать в длине, что требует выполнения повторных операций.

Увеличение роста возможно за счет удлинения, как бедер, так и голеней. Наиболее безболезненно удлинить обе голени. Оба бедра удлинить одновременно невозможно из-за выраженного болевого синдрома, поэтому их удлиняют в два этапа. Также в два этапа можно удлинить и голени. 

Как уже было сказано выше, темп дистракции (удлинения) может снижаться из-за болевого синдрома до 0,5 мм в день с возможными перерывами на 1-2 дня. Из-за этого средние сроки лечения составляют при удлинении на 3 см - 4-5 месяцев ходьбы с аппаратами Илизарова, на 5 см – 6 месяцев, на 7 см – 8, на 9 см – 10 - 12.

Удлинение голеней, не приводящее (!) к диспропорциональности, составляет 5-6 сантиметров. Если удлинить голени на 7 см и больше, то придется удлинять бедра, поскольку они будут выглядеть очень короткими по сравнению с голенями.

Максимально я удлинял голени пациенту на 15 см, бедра – на 14 см.

Но после 5-6 см удлинения необходимо удлинять оба ахилловых сухожилия, потому что они плохо растягиваются и стопы могут деформироваться. Удлинение сухожилий выполняется во время дополнительной операции из 3-х микроразрезов кожи по 2-3 мм.

Нахождение в аппаратах требует перевязок около спиц 1 раз в 7-10 дней и некоторого ограничения самообслуживания. Это не всегда удобно.

 Осложнения во время лечения.

Наиболее типичными являются осложнения инфекционного генеза, кровотечения, поломка спиц, замедленное созревание костного регенерата, его деформация или образование ложного сустава и контрактур. Реже встречаются невриты и нейропатии, повреждение сосудистых образований, вывихи. Болевой синдром может беспокоить пациента на протяжении периода удлинения. Боли возникают при несоблюдении темпа растяжения и при нарушении режима двигательной активности. Поэтому двигательный режим в период удлинения ограничен, требует использования дополнительной опоры (костыли) и может составлять от 5 до 20 метров в сутки. После окончания периода растяжения в период стабилизации пациенту необходимо ходить с костылями в течение 2-3 месяцев под контролем лечащего врача.

 Удлинение с применением внутрикостного фиксатора.

Такой способ удлинения призван снизить количество инфекционных осложнений, что достигается путем максимального сокращения времени удержания сегментов в правильном положении аппаратом внешней фиксации. Для этогоза рубежом, применяется удлинение на внутреннем стержне-фиксаторе или комбинированное удлинение - аппаратом внешней фиксации на внутреннем стержне-фиксаторе. Удлинение только на внутреннем фиксаторе нами не применяется из-за высокой стоимости (http://europamed.ru/napravleniea/metod-udlineniya-konechnostey-fitbone.html).

Методика комбинированного удлинения голеней впервые в России применена нами в 2011 г. в травматолого-ортопедическом отделении ГКБ № 9 г.Саратова (рис. 3). Это позволило в 2-3 раза уменьшить время ношения аппаратов Илизарова. Однако необходимо отметить, что время реабилитации таких пациентов и в России и за рубежом при внутрикостном или комбинированном методах удлинения все равно остается длительным:  только через 6-8 недель после окончания удлинения пациент может выходить на работу и пользоваться автомашиной. Это связано с восстановлением тонуса мышц нижних конечностей. Стержни из кости удаляют через 1,5-2 года после операции при полном сращении костных фрагментов.

до лечения	во время лечения	после снятия аппаратов	результат через 3 года
Рис. 3. Пациентка М., 30 лет. Результат удлинения голеней комбинированным методом на 6 см.

Помимо снижения риска инфекционных осложнений эта методика обеспечивает профилактику возникновения угловых деформаций в области регенерата и его перелома. К недостаткам относится техническая сложность постановки стержней аппарата внешней фиксации при введенном интрамедуллярном гвозде. Стержни, которые сообщаются с внешней средой, не должны соприкасаться с интрамедуллярным фиксатором, так как могут стать причиной возникновения и распространения инфекции по всему костномозговому каналу. Кроме этого, после костного сращения регенерата стержни подлежат удалению, а это еще две операции.

 

Из истории.

Попытки минимизировать риск инфекционных осложнений и при этом сохранить все достоинства и саму идею дистракционного удлинения сегмента привели к созданию эндодистрактора. Идеологом и автором данного типа конструкции является профессор А.И. Блискунов, который в середине 1980-х гг. предложил оригинальное устройство для удлинения бедренной кости. Динамический бедренный дистрактор А.И. Блискунова с храповым механизмом имплантируется в кость и не имеет сообщения с внешней средой, что резко уменьшает вероятность возникновения инфекционных осложнений. Дистракция происходит при ротационных движениях в тазобедренном суставе до угла 90°.

Удлинение бедра с помощью эндодистрактора Блискунова возможно в пределах от 5 до 20 см. Однако этот тип конструкции обладает относительной сложностью имплантации и последующего удаления, что сопровождается значительной травматизациеймягких тканей и косных структур. Кроме того, имелись определенные сложности с осуществлением дистракции, вследствие этого широкого применения аппарат не получил.

Идея А.И. Блискуноваобрела достойное продолжение в виде малоинвазивной интрамедулярной управляемой «растущей» конструкции, которая была позднее создана западными ортопедами. После введения дистрактора в костномозговой канал и кортикотомии бедра на границе верхней и средней трети последующее удлинение осуществляется путем ротационных движений дистального отдела сегмента относительно проксимального в пределах 3–9°, вследствие чего за 60 таких движений конструкция удлиняется на 1 мм. Для контроля имеется внешний модуль, который с помощью электромагнитного поля получает информацию об удлинении конструкции и предотвращает избыточный или недостаточный темп дистракции. Процесс полностью автоматизирован и управляется лечащим доктором или самим пациентом.

Это направление перспективно и в настоящее время развивается достаточно бурно. Однако основным сдерживающим фактором широкого использования подобных аппаратов является их высокая стоимость (от 100 тысяч Евро за один удлиняемый сегмент). Кроме того, при выраженных анатомических отклонениях, многоплоскостных деформациях или узком костномозговом канале использование аппаратов с интрамедуллярным фиксатором не оправданно, так как возможны сложности при их установки и последующем удлинении сегмента.

Таким образом, коррекция неравенства длины ног может быть проведена различными способами, которые имеют принципиальные отличия. Каждый из них имеет как положительные, так и отрицательные стороны. Выбор способа лечения должен быть строго индивидуальным и зависеть не только от степени укорочения, но и от его природы, возраста пациента, его пола и роста, сопутствующих заболеваний и деформаций, и взаимоотношений в смежных суставах, суставах противоположной конечности и позвоночнике, состояния мягких тканей укороченной конечности, а также психоэмоциональных особенностей пациента и его ближайшего окружения.

Успех лечения во многом зависит от изначально правильной постановки цели с определением стратегической задачи и тактических мероприятий, необходимых для ее достижения. Существующие методики не следует игнорировать или противопоставлять друг другу, а оперирующий доктор при выборе вмешательства должен руководствоваться не личными пристрастиями к какому-либо одному методу, а разумной целесообразностью.

При значительных укорочениях необходима выработка долгосрочной программы, включающей несколько этапов оперативного лечения и, возможно, сочетающей нескольких методов коррекции, способных в симбиозе упростить достижение поставленной цели. Она должна быть максимально эффективной и минимально травматичной, способной гарантировать достижение хороших функциональных и косметических результатов.

Информация об удлинении (из Интернета)

«...Вопросы удлинения всегда были, есть и ещё долго будут актуальными. Первые попытки хирургического удлинения проводились в конце 19 века, в том числе и в России. Но из-за не совершенства применяемых в то время аппаратов, все они были не удачными. Золотой век в мировой ортопедии и именно при удлинении наступил во второй половине ХХ века в СССР. Благодаря Г.А.Илизарову и его школе в КНИИЭКОТ (Курганский научно-исследовательский институт экспериментальной ортопедии и травматологии) были разработаны законы напряжения-растяжения регенерации костной ткани. Разработаны уникальные методы и способы удлинения конечностей при помощи наружного чрескостного остеосинтеза аппаратами Илизарова. Впервые в истории ортопедии получены положительные результаты удлинения на 10-ки см, причём удлинение было целенаправленным и управляемым. В начале эти методы применялись при укорочении одной из конечностей (при посттравматических или врождённых патологиях, в 70-х годах ХХ века удлинение широко начало применяться для увеличения роста (хондродистрофия, ахондроплазия, при других врождённых заболеваниях опорно-двигательного аппарата). С начала 80-х впервые в мире увеличение роста применилось при низкорослости т.е. у совершенно здоровых людей (сейчас некоторые школы приписывают себе первоочерёдность применения увеличения роста с косметической точки зрения и это не соответствует действительности). Но если при удлинении голени операции были налажены на поток, то удлинение бедра наружным чрескостным остеосинтезом вызывал ограничение у пациентов с выраженными мягкими тканями, особенно в проксимальном отделе. Из-за анатомических особенностей (рядом проходит нервно-сосудистый пучок), что не давало создавать нужный перекрест спиц, а значит, страдали жёсткость фиксации как следствие - травматизация, прорезывание мягких тканей - воспаление, огромные внешние контуры аппарата, что создавало серьёзные неудобства пациентам в повседневной жизни. Все эти отрицательные моменты в 70-е годы прошлого века вызвали бурный рост развития и предложения новых конструкций, в том числе внутрикостных. Один из них предложенный аппарат Блискунова. Но из-за ряда его серьёзных конструктивных недостатков, большой травматичности, серьёзных осложнений в процессе и после лечения, крайне не желательные последствия ближайших и отдалённых результатов, этот метод внутрикостного удлинения не нашёл широкого применения в ортопедической практике. В настоящее время методом выбора при удлинении конечности является наружный чрескостный остеосинтез, который со временем усовершенствовался и сейчас при удлинении самым оптимальным является спице-стержневой аппарат типа Илизарова. 

«...Вне зависимости от внутрикостного или наружного остеосинтеза при удлинении растягивается не только кость, но и весь мягкотканный комплекс удлиняемого сегмента и уже на втором, третьем см наступает дисбаланс между мышцами сгибателями и разгибателями т.к. сгибатели сильнее они приводят к появлению тугоподвижности в суставе, стопа уходит вниз (эквинус или конская стопа), а в коленном суставе образуется контрактура. И если на начальном этапе удлинения ещё как-то удаётся с этими ограничениями справится при помощи ЛФК, различных подстопников (а при внутрикостном их применение по Блискунову это не возможно - не к чему крепить), то при удлинении на большие величины проблема с контрактурами становится не управляемой, стопы уходят не только вниз, но и западают вовнутрь или кнаружи, даже с возможными подвывихами и происходит необратимые процессы вовсех отделах и суставах стопы из-за компрессии (сжатия) и обязательном появлении остеопороза (так как нагрузки на конечности резко снижаются или прекращаются совсем. 

Применение внутрикостного остеосинтеза по Блискунову для удлинении на голени вообще вызывает массу вопросов, т.к. на этом сегменте две кости, а эндокорректор ставится только на большеберцовую кость, а как будет вести себя малоберцовая кость без фиксации внизу или вверху. В противном случае при удлинении запланирован вывих или преждевременное сращение в месте остеотомии. 

От автора - профессора А.Н.Решетникова

За свою 30-летнюю оперативную практику я убеждён, что за один этап самый оптимальный величиной удлинения является 5-7 см, с обязательной защитой смежных суставов. Всегда всех предупреждаю, что процесс удлинения длителен, болезнен (многие не выдерживают и не доходят до желаемой величины), часто возникают проблемы со смежными суставами. Всем, кто лелеет мечту о увеличении роста лучше всего подходит поговорка: "Семь раз отмерь и один раз ещё серьёзно подумай".

Проблемы при удлинении действительно существуют. Я работал в отделении регуляции роста в Кургане, увеличивал рост пациентам в Саратове, а сколько выполнено просто удлинений голеней и бедер в связи с посттравматическим укорочением за 30 лет работы не считал – их много. Я постоянно наблюдал и наблюдаю за такими пациентами. Удлинение ног – это непросто и надо быть готовым, что это немного, но всё-таки болезненный процесс. Да, боли были, но если удлинять постепенно по 0,5-1 мм в день и принимать препараты для снижения тонуса мышц - переносимость удлинения обычно удовлетворительная. До 3-х см удлинение не особо безболезненный процесс. При удлинении более 3 см пациенты начинают часто принимать обезболивающие препараты. После окончания удлинения боли проходят уже через несколько дней. 

Во время удлинения пациенту надо постоянно заниматься ЛФК и ходить, чтобы не была ограничена функция суставов и мышц. От этого ускоряется процесс костного сращения. Как удлинение скажется в старости – не знаю. Таких результатов нет, я думаю, ни у одного доктора. Считаю, что при удлинении бедер лучше применить метод Блискунова, при удлинении голеней – спице-стержневой аппарат или комбинированный метод (аппарат +стержень). Наша методика комбинированного метода удлинения аналогична методикам, которые применяется в клиниках Америки и Европы.

Все, кому я удлинял ноги – довольны. Никто не сказал – не надо было этого делать. И если бы на самом деле все было так плохо – удлинение бы просто запретили!